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RAMQ

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Avez-vous des allergies?

Non
Oui

Êtes-vous enceinte?

Non
Oui

Combien de semaines?

Allaitez-vous?

Non
Oui

Indiquez le poids si pour un enfant de moins de 12 ans

Quel autre médicament prenez-vous?

Pour quelle raison le médecin vous a prescrit le médicament?

Joindre une copie de votre prescription. Vous pouvez prendre une photo avec votre téléphone.

Notes

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